Nel caso di seguito illustriamo la realizzazione di un ponte Maryland stampato in resina Bego VarseoSmile TriniQ con un approccio totalmente digitale, evidenziando le potenzialità del flusso 3D in fase di valutazione e pre-visualizzazione, alla ricerca della soluzione migliore per ripristinare il sorriso della paziente G.
Prima di addentrarci nelle fasi cliniche e tecniche del caso è giusto precisare che la paziente è stata affetta da palatoschisi e dopo numerosi interventi chirurgici è giunta alla situazione che illustreremo come “situazione iniziale”.
Facendo una breve analisi dalle impronte 3D rilevate con AlliedStar AS200E notiamo certamente l’assenza del dente 22 e di 35 e 45 nell’arcata inferiore.
Evidente come, nonostante numerosi interventi, mancanze o agenesie dei denti citati, la natura abbia raggiunto un equilibrio occlusale attraverso la migrazione dei denti prossimali tale per cui non si evidenziano (anche dalla fase di anamnesi) sintomi riconducibili a malocclusioni ma solo inestetismi nel settore frontale.
Come si evince dalla fotografie iniziali a seguito di interventi e migrazioni riscontriamo uno slittamento di una posizione del denti 12 e 11 rispettivamente in posizione 11 e 21 con:
- Inestetismo di proporzione nel Q2 dovuto alla presenza del 21 in posizione 22
- Linea mediana dentale fortemente spostata rispetto a quello facciale
- Breccia in posizione 12
Nella fase di valutazione si sono sfruttate tutte le informazioni digitali per creare diverse risoluzioni del caso da condividere e valutare sia da un punto di vista clinico che da sottoporre alla paziente.
Uno dei punti di forza dell’approccio digitale è proprio la possibilità di studiare, valutare, confrontare molteplici soluzioni senza dover intraprendere nessuna azione “irreversibile” nel cavo orale.
In questo caso si sono prospettate diverse alternative:
Soluzione 1: Approccio invasivo e massima estetica
Questa soluzione prevede di monconizzare gli elementi 13-12-11-21 ed eventuale faccette su 23 per ripristinare proporzione nella sestina frontale.
La sfida clinica sarebbe quella di gestire attentamente la zona cervicale per garantire realmente (dopo la riduzione) la massima estetica rosa e il giusto posizionamento di zenit e parabole.
Nota: importante sacrificio di strutture dentali sane
Soluzione 2: Approccio invasivo e massima estetica.
Molto simile alla soluzione 1; esclusione di 13 e 23 dalla protesizzazione con monconizzazione di 12-11 e 21 e impianto su breccia tra 12 e 13 e ricostruzione ossea.
Anche in questo caso sarebbe prevista un’importante sfida clinica con una riduzione mirata alla protesizzazione e al raggiungimento della massima estetica in zona cervicale.
Soluzione 3 (scelta): Approccio minimamente invasivo meno estetico dei precedenti
Preparazione del 12 in posizione 11 con minimo asporto di tessuto dentale atto a preservare lo smalto per la fase adesiva e preparazione della parte mesio palatale del 13 per creazione di un ponte con aletta Maryland sul 13.
Una volta sottoposte all’attenzione clinica e della paziente le tre modalità di risoluzione del caso si è optato per la soluzione numero 3 ritenuta la più rapida (dalla paziente) e la più biologicamente e clinicamente conservativa.
Il confronto, sulla base di un risultato predicibile con un’alta percentuale di veridicità attraverso una pianificazione e pre-visualizzazione digitale, consente a tutte le parti di poter scegliere consapevolmente la strada da intraprendere.
In questo caso, in controtendenza col periodo storico in cui l’estetica sembra essere il fattore determinante di ogni trattamento dentale, si è optato per una soluzione, mirata a preservare biologicamente quanto più tessuto dentale.
Certamente discrepante con i canoni estetici della “moda” dentale ma che punta a conservare l’unicità e la storia che il sorriso di questa paziente porta con sé e la certezza di qualsiasi possibilità di re-intervento futuro
Una volta decisa la strada da intraprendere si è prototipato un modello integrato della nuova forma (del 12 che sarebbe diventato un incisivo centrale) con le relative mascherine di controllo che hanno permesso al medico di effettuare una preparazione mirata e minimale per accogliere esteticamente e ritentivamente la nuova forma senza inutile sacrificio di tessuto dentale sano.
La preparazione è stata eseguita sotto diga in funzione della fase finale di cementazione. Questo tipo di approccio ha consentito al medico di operare e definire una linea di chiusura che si adatti al progetto protesico e che consenta una cementazione finale perfettamente isolata da fonti di inquinamento che potrebbero costituire un punto di debolezza nell’adesione.
Il design della preparazione con approccio digitale è stato deciso a chamfer evitando spigoli vivi e netti anche sul moncone sia per una questione di lettura, perché come risaputo ogni scanner tende sempre a restituire un micro arrotondamento degli spigoli acuti, sia per una questione di resistenza del ponte della ricostruzione protesica.
Prima della fase di acquisizione digitale è stata scostata la gengiva con del teflon in maniera tale che la finishline fosse ben in evidenza e ben leggibile dallo scanner. Il bianco opaco di questo materiale ha consentito una buona riflessione della luce permettendo di leggere anche una porzione di zona oltre preparazione ed evitando qualsiasi tipo di artefatto come durante l’utilizzo di fili retrattori neri che invece tendono ad assorbire la luce penalizzando la rilevazione ottica.
Avendo già rilevato le impronte preliminari del caso qualche giorno prima anche l’acquisizione della preparazione è stata molto rapida.
In questo caso, infatti, non si è dovuto riacquisire tutto da zero ma è bastato riaprire il caso e grazie alla flessibilità di ScanPro è bastato integrare nel flusso di scansione uno step preoperatorio.
L’arcata superiore con la forma iniziale, quindi, è stata trasformata in situazione preoperatoria per conservarne comunque le forme e le informazioni iniziali così nella scansione Master si è dovuto cancellare e riacquisire in HD solo la zona della preparazione sul 12 alias 11 e sulla zona mesiale del canino.
Essendo le zone di riacquisizione in HD, si è preferito estender la cancellazione anche agli elementi adiacenti in maniera tale da riacquisirli con una definizione maggiore che consenta una copia più dettagliata del controlaterale.
In fase di acquisizione digitale grazie ai numerosi tool a disposizione è possibile controllare anche e soprattutto la qualità della scansione ed il parallelismo delle pareti rispetto all’asse d’inserzione protesico.
Ogni imprecisione o errore è quindi facilmente individuabile e correggibile cancellando e riacquisendo le zone o in cui sono necessarie delle modifiche.
Nello specifico si è lavorato in maniera certosina con lo scanner affinché oltre allo spazio necessario anche la finishline fosse fedele e rispettasse al 100% il progetto CAD. Una volta rilevata, l’impronta è stata accoppiata al progetto in Exocad e ci sono volute ben due riprese affinché tutto fosse in linea per poter ottenere ciò che “promesso” alla paziente.
La rilevazione del colore invece è stata eseguita con la scala colori Vita e con un campione personalizzato della stessa da usare in fase di stampa 3D che ci aiutasse anche nella scelta del colore del materiale.
Una volta ultimata la fase clinica di limatura e acquisizione digitale, è stata adattata la modellazione stabilita dal progetto di partenza alle linee di chiusura definite dal medico in funzione della stessa.
Seppur la doppia ripresa della preparazione su 13 e 12 (alias 11) si possa malinterpretare come un rallentamento, questo ha consentito di non dover accettare revisioni o compromessi degli spazi e della forma rispetto a quanto previsualizzato in fase di studio, progettazione e decisione del piano di trattamento, consentendo invece essere estremamente rapidi nella fasi operative e tecniche.
La creazione del file CAD da stampare infatti ha richiesto davvero pochi secondi.
La fase di nesting è stata curata sia nell’orientamento che nella posizione dei pin di supporto affichè la parte stampata avesse la miglior resistenza e accuratezza possibile senza compromettere quanto realizzato digitalmente nella forma.
La stampa è stata eseguita con Accufab-CEL e Bego VarseoSmile TriniQ, un materiale da stampa 3D certificato per la permanenza a lungo termine nel cavo orale, altamente estetico e traslucido (seppur monocromatico) dalle eccellenti proprietà meccaniche e resistenta all’usura grazie al microriempimento in ceramica.
Si è scelto di utilizzare una modalità “più lenta” con layer da 50 micron per ottenere il massimo del dettaglio in modellazione ed anche la massima risoluzione e accuratezza del margine di chiusura.
Grazie al kit chairside composto da piattello e vaschetta piccola di cui è dotata Accufab-CEL il ponte è stato stampato in circa 30 min, lavato con HPdent InovaPrint wash (che inibisce lo strato di dispersione biancastro e superficiale) e fotopolimerizzato con FabCure 2 a caldo per ottenere la massima resistenza.
Una volta eliminati il supporti, avendo la paziente in poltrona, il ponte è stato calzato e provato per verificarne accuratezza nelle chiusure e precisione nell’inserzione, ed è stata fatta anche qualche piccola modifica sulla forma per migliorarne l’integrazione estetica.
Un lavoro minuzioso sulla forma e sulla tessitura può sicuramente essere un punto cruciale per “mimetizzare” meglio un materiale monocromatico.
La finitura è del ponte è stata completata per pitturazione con colori superficiali Shofu Lite Art, con l’ausilio delle foto colore rilevate in studio. Utilissimo ai fini della percezione visiva è stato il campioncino di resina stampata e fotografato durante la rilevazione del colore.
Per la fase di cementazione il Dr. Illuzzi ha scelto la tecnica adesiva così da ottenere il miglior legame con i denti preparati. Questa fase è stata eseguita sotto diga e con un composito flow dentinale per una migliore resa estetica.
Infine ogni eccesso di resina composita è stato eliminato ed è stata lucidata la superficie di connessione tra smalto dentale e composito protesico per preservare la salute dei tessuti gengivali.
Dopo la fase di cementazione non è stato possibile effettuare foto di documentazione a causa della disidratazione dei denti adiacenti rispetto a quelli protesici.
Di seguito, a conclusione, le foto del ponte al controllo dopo 4 settimane evidenziano un'ottima integrazione cromatica dei tessuti gengivali perfettamente rosei e sani.
Nessun accumulo di placca o compromissione superficiale del ponte protesico, e ottima soddisfazione della paziente che può sorridere spontaneamente dopo anni di inestetismi.
Siamo certi che dal punto di vista estetico si sarebbe potuto ottenere di più. Ma a quale costo biologico?
Si ringraziano il Dr. Michele Illuzzi e il Laboratorio odontotecnico di Francesco de Vanna per la collaborazione clinico-tecnica alla realizzazione del caso.
